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保険診療の仕組み

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  1. 保険料支払い:被保険者 → 保険者
    国民皆保険制度により国民は医療保険に加入し、毎月保険料を支払う

  2. 診療サービス(療養の給付):保健医療機関等 → 被保険者
    医療機関が患者に対し診療行為を行い、診療報酬が発生する

  3. 一部負担金の支払い:被保険者 → 保健医療機関等
    診療行為を受けた患者は治療費として診療報酬の一部を支払う

  4. 診療報酬請求:保健医療機関等 → 審査支払機関
    医療機関は審査支払機関に対し、月次で患者の治療費の残りの請求を行う

  5. 審査済の請求書送付:審査支払機関 → 保険者
    審査支払機関は医療機関から送付された請求の審査を行い、問題がない場合は保険者に対し請求を行う

  6. 請求金額支払い:保険者 → 審査支払機関
    保険者は請求に対し意義がなければ審査支払機関に支払を行う

  7. 診療報酬支払い:審査支払機関 → 保健医療機関等
    審査支払機関は医療機関に支払いを行う

(当月)[医療機関]診療行為・診療報酬請求

(翌月)[審査支払機関]請求内容審査

(翌々月)[保険者・審査支払機関]支払い